[서식 1. 지원 신청서]

(제출 서류 일체 1개의 PDF로 합본 제출)

「산업안전 통합관리 시스템 구축 지원사업」신청서

기업개요	기 업 명								창 립 일
	법 인 등록번호								사 업 자 등록번호
	대표자명								업 종
									주생산품
	우편번호				주소
	매출액				2023년			천원
	근로자 수(전체)				2023년 12월 기준						명
	담 당 자	부서/ 직위		/			성명							이메일
		전화					팩스							핸드폰
안전관리자 선임 여부										□ 있음 □ 없음
사전 간담회(5월) 참석 가능 일자 혹은 기한
제출서류		① 산업안전통합관리시스템 구축 지원사업 신청서[서식1] 1부 ② 사업(추진) 계획서[서식2] 1부 ③ 기업(개인)정보 이용동의서[서식3] 1부 ④ 직전년도 부가가치표준증명원 1부 ⑤ 건강보험고지내역서(2023.12월 기준) 1부 ※ 사회보험통합징수포털(http://si4n.nhis.or.kr) 발급 (근로자 수 기재된 증명서 필수) ⑥ 사업자등록증 1부 ⑦ (해당 시) 안전담당자의 산업안전재해 관련 교육 수료증 사본 1부 ⑧ (해당 시) 안전관리자 선임 신고서 사본 1부 ※ 관할 지방 고용노동관서에서 발행
상기 기재된 내용은 사실과 다름이 없으며, 대표자와 담당자가 지원 사업 진행 시 본 사업에 적극적으로 참여할 것을 확인합니다. 확약 서명 : (인)
2024년 월 일
기업명 :						대표자 :									(인)
화성상공회의소 회장 귀하

[서식 2. 사업(추진)계획서]

사업장 여건
필요성	* 지원사업의 필요성 (현재 문제점 및 개선 필요성, 지원 배경 등)
도입의지	* 대표자의 산업안전 관리시스템 도입의지
가능성	* 신청업체의 관심분야 추진계획(내용, 일정, 범위, 절차)
수행 효과성	* 시스템 도입을 바탕으로 향후 관리 및 운영 방안

산업안전 통합관리 시스템 구축 사업(추진)계획서

[서식 3. 기업(개인)정보동의서]

기업정보의 수집·이용·제공 및 활용 동의서

본인과 관련하여 귀 기관이 본인의 개인(기업)정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」등 관련 법률에 의거하여 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인(기업)정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인(기업)정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

‐ 산업안전통합관리 시스템 구축 사업 신청 및 안내, 업무 진행, 사업 홍보 등

￭ 개인(기업)정보 수집항목

‐ 신청서 : 기업명, 대표자명, 사업자등록번호, 주소, 매출액, 신청기업 담당자 정보 (성명, 부서/직위, 휴대폰, 팩스, E-Mail) 등

￭ 보유 및 이용 기간 : 5년

‐ 보유 및 이용기간이 경과한 제출서류는 파쇄

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 사업 참여 관련 개인(기업)정보 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업신청 및 업무 진행이 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

2. 개인(기업)정보의 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 화성상공회의소, 화성시

￭ 제공받는 자의 개인(기업)정보 이용 목적

‐ 화성상공회의소, 화성시 : 접수 및 업무 진행, 사업 홍보 등

￭ 제공하는 개인(기업)정보 항목

‐ 화성상공회의소, 화성시

‐ 신청서 : 기업명, 대표자명, 사업자등록번호, 주소, 매출액, 신청기업 담당자 정보 (성명, 부서/직위, 휴대폰, 팩스, E-Mail) 등

￭ 제공받는 자의 개인(기업)정보 보유 및 이용 기간 : 5년

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인(기업)정보 수집․이용․제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업 참여 신청 및 업무 진행이 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 귀사가 사업 참여 목적으로 본인의 개인(기업)정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐
본인은 귀사가 사업 안내 및 자료발송 등 홍보를 위해 본인의 개인(기업)정보를 이용하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2024년         월         일           성명 :                 (서명/인)

화성상공회의소 회장 귀하